"Kỹ thuật cao, chất lượng cao, hiệu quả cao"
Lượt truy cập: 263340
Đang trực tuyến: 2
NHỮNG KHUYẾN NGHỊ PHƯƠNG CÁCH CHẾ NGỰ ĐAU THẦN KINH SINH BA TỰ PHÁT

Thần kinh

  ThS.Bs. Phan Thị Trường Xuân
Dịch từ: Medical progress
November 2006

Nhóm tác giả về đau do nguyên nhân thần kinh đã biên soạn các khuyến nghị về xử trí đau thần kinh sinh ba vô căn  nhằm cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác, hữu ích cho nhân viên y tế ở Hong Kong. Những bài tổng quan và so sánh trên cơ sở chứng cứ được dùng để viết nên những khuyến nghị này mà ấn bản đầu tiên được hoàn tất vào năm 2003. Ấn bản cập nhật hiện hành bao gồm các dữ liệu lâm sàng mới trong điều trị bằng thuốc và can thiệp phẫu thuật trong xử trí đau thần kinh sinh ba vô căn

Những khuyến nghị về xử trí đau thần kinh sinh ba vô căn là kết quả từ các tài liệu tổng quan và đánh giá dựa trên chứng cứ hiện hành sẽ giúp cho nhân viên y tế đánh giá tình trạng bệnh nhân và quyết định phương cách điều trị thích hợp nhưng không thay thế sự xét đoán nghề nghiệp trong việc chọn  phương pháp thích hợp riêng cho từng bệnh nhân (BN). Trong khi biên soạn  khuyến nghị này, chúng tôi không thể đảm bảo tính chính xác của các bài nghiên cứu gốc. Trong lựa chọn những tài liệu tham khảo chất lượng tốt, cần một sự xét đoán ở mức độ nhất định dựa trên kiến thức chuyên khoa. Các sai lệch này sẽ được giảm thiểu bởi những xem xét và thảo luận đa chuyên khoa.

Nhóm biên soạn

Chen Phoon Ping, MBBS, FANZCA, FFPMANZCA, FHKCA, FHKAM, DipPainMgt

Consultant & Chief of Service, Department of Anaesthesiology & Operating Services, Alice Ho Miu Ling Nethersole Hospital & North District Hospital,

Hong Kong SAR.

Josephine WY Ip, MBBS, MS, FRCS(Ed), FHKAM(Ortho), DipHandSurg(FESSH)

Chief, Division of Hand and Foot Surgery, Department of Orthopaedic Surgery, The University of Hong Kong, Queen Mary Hospital, Hong Kong SAR.

Joseph MK Lam, MBChB, FRCS(Edin), FCSHK, FHKAM(Surg)

Consultant Neurosurgeon and Adjunct Associate Professor, Division of Neurosurgery, Department of Surgery, The Chinese University of Hong Kong,

Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR.

Tsoi Tak Hong, MBBS, MRCP, FRCP(Edin), FRCP(Glas), FHKCP, FHKAM(Med)

Specialist in Neurology and Consultant Physician, Department of Medicine, Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital, Hong Kong SAR.

Wong Chun Por, MBBS, FHKAM(Med), FRCP(Lond), FRCP(Glas)

Chief of Service, Integrated Medicine Service, Consultant Geriatrician, and Head, Department of Geriatrics, Ruttonjee Hospital, Hong Kong SAR.

Lawrence KS Wong, MBBS, MD, MRCP, FHKAM(Med), FRCP

Associate Professor, Division of Neurology, Department of Medicine and Therapeutics, The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital,

Hong Kong SAR.

The Multidisciplinary Panel on Neuropathic Pain is supported by an educational grant from Pfizer Corporation Hong Kong Limited.

I. SINH BỆNH HỌC VÀ TỈ LỆ BỆNH LƯU HÀNH

Đau thần kinh sinh ba vô căn là bệnh rất đau đớn, dễ chẩn đoán và có thể được chế ngự bằng thuốc ở hầu hết BN. Tỉ lệ lưu hành bệnh này là 0.1 – 0.2 / 1000 dân số, và tỉ lệ mới mắc hằng năm là 4-5/100.000 dân số/ năm. Đau thần kinh sinh ba vô căn thường gặp ở người già, nữ nhiều hơn nam. Đau một bên gặp trong hầu hết các trường hợp nhưng nếu đau hai bên, thì xảy ra giống nhau trong phân bố của dây thần kinh. Nhánh 2 hoặc 3 thần kinh (TK) bị ảnh hưởng ở hầu hết BN trong khi nhánh 1 chiếm ít hơn 5% (hình 1). Cơn đau kịch phát như điện giật từ vài giây đến hai phút là điểm đặc trưng. Những hoạt động hằng ngày như đánh răng, ăn nhai, cạo râu hoặc rửa mặt có thể là những yếu tố kích thích và là nguyên nhân sự co thắt các cơ mặt (2,4,5) . Vì thế , đau thần kinh sinh ba vô căn cũng được xem như là cơn đau máy giật (tic douloureux).

Mặc dù sinh bệnh học chưa rõ, sự chèn ép mạch máu của chân TK  sinh ba là yếu tố góp phần quan trọng. Khi thực hiện giải ép vi mạch (microvascular decompression), một mạch máu thường được tìm thấy bị chèn ép hoặc gây ra đường rãnh trong chân sinh ba. Khi giải ép thì đạt được giảm đau ngay tức khắc, điều này cho thấy đau là do hoạt tính điện học của sự khử myelin khu trú và của những khối u TK cực nhỏ (microneuroma).

U TK thính giác, u mỡ, phình mạch, dị dạng động tĩnh mạch, u não, những bất thường về xương cũng có thể dẫn đến chèn ép chân thần kinh. Đau thần kinh sinh ba vô căn là một biến chứng của đa xơ hóa (multiple sclerosis ); khoảng 2% đến 4% BN có đa xơ hóa  . Vì thế, bệnh đa xơ hóa cùng hiện diện phải được xem xét khi có đau thần kinh sinh ba vô căn  ở những BN trẻ. Chẩn đoán được dựa trên hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Những khối u ở đầu và cổ cũng phải được loại trừ.

II. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau thần kinh sinh ba vô căn phải dựa trên lâm sàng và loại trừ những nguyên nhân đặc hiệu gây đau TK sinh ba.

Năm đặc điểm chính của đau thần kinh sinh ba vô căn :

·        Tiền sử có cơn đau ngắn kịch phát, như điện giật, như dao đâm, thóang qua ở vùng phân bố của dây TK sinh ba.

·        Khởi đầu một bên một cách đột ngột và chấm dứt sau vài giây đến 2 phút.

·        Đau khi nói chuyện, ăn nhai, khi hôn, uống nước, đánh răng.

·        Thăm khám thần kinh bình thường; và

·        Giữa các cơn đau là thời kỳ tương đối không đau.

Những chẩn đoán phân biệt chính

·        Viêm gân cơ thái dương hàm

·        Hội chứng Ernest (có liên quan với rối loạn khớp thái dương hàm)

·        Đau dây thần kinh chẩm

·        Đau dây thần kinh lưỡi hầu

·        Đau thần kinh sinh ba sau sốt

·        Đau mặt điển hình (một nhóm bệnh đau có đặc điểm là một cơn đau liên tục, sâu, dữ dội không theo những đường giải phẫu của những thần kinh ngọai biên; và

·        Hội chứng SUNCT(đau TK một bên, ngắn, liên quan với châm chích kết mạc và chảy nước mắt).

Những nguyên nhân bệnh sinh cần lọai trừ của đau TK sinh ba

Những nguyên nhân khác của đau TK sinh ba bao gồm:

·        Chèn ép của khối u lên TK sinh ba; và

·        Bệnh đa xơ hóa.

Mặc dù hình ảnh của não hiếm khi tiết lộ chính xác vùng TK bị kích thích, nhưng một hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) chất lượng tốt của não luôn có thể phát hiện vùng đau thần kinh sinh ba vô căn do một khối u, hoặc do đa xơ hóa.

III ĐIỀU TRỊ

1 Điều trị nội khoa

Điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn chủ yếu là nội khoa và có thể được BS thực hành tổng quát thực hiện. Nên tra cứu đầy đủ thông tin trước khi kê toa. Nếu BN vẫn trơ với hai hoặc ba loại thuốc thì nên được chuyển tới một trung tâm điều trị đau đa chuyên khoa.

Điều trị hàng đầu

Carbamazepine là một thuốc chống  co giật cũng được chỉ định  để điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn và đau thần kinh do tiểu đường. Carbamazepine thường là lựa chọn trước tiên để điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn và đã chứng tỏ hữu hiệu trong những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát. Liều dùng của carbamazepine trong đau thần kinh sinh ba tự phát lên đến 1200mg/ngày chia ra nhiều lần. Tuy nhiên, những tác dụng ngoại ý của carbamazepine là thường gặp và làm hạn chế việc dùng nó ở một số bệnh nhân. Một số tác dụng ngoaị ý của carbamazepine thường gặp là: chóng mặt, mất điều vận, những phản ứng da dị ứng, giảm bạch cầu, và nôn ói.

Những lựa chọn điều trị nội khoa khác

Khi carbamazepine chống chỉ định hoặc không dung nạp tốt, có nhiều lựa chọn cho hướng điều trị thứ hai,  gồm những thuốc chống co giật khác như: gabapentin(11), pregabalin(12-14), lamotrigine(15), phenytoin(15), và baclofen(16) . Hai loại thuốc sau cùng thường ít được sử dụng từ khi có những thuốc chống co giật mới hơn xuất hiện. Thuốc chống trầm cảm như amitriptyline, cũng có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh.

Mặc dù hầu hết chứng cứ cho là gabapentin có lợi trong đau thần kinh do tiểu đường, đau thần kinh sau herpes, gabapentin cũng có hiệu quả trong điều trị những bệnh đau thần kinh khác. Gabapentin nên được khởi đầu bằng một liều duy nhất 300mg trong ngày đầu, 600mg/ ngày vào ngày thứ 2(chia uống 2 lần trong ngày), và 900mg/ ngày vào ngày thứ 3 (chia uống 3 lần trong ngày ). Sau đó, liều dùng có thể được chỉnh lên đến mức cần để giảm đau, có thể lên đến 1800mg/ ngày( chia uống 3 lần trong ngày ). Nếu cần duy trì liều hàng ngày cao, liều tối đa khuyên dùng là 3600mg/ngày (liều thấp hơn được khuyên dùng đối với những bệnh nhân có tổn thương thận). Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, hoặc những bệnh nhân dễ bị tác dụng phụ, nên quan tâm đến việc chọn liều, và liều nên được điều chỉnh dựa vào độ thanh lọc creatinine.

Pregabalin, một thuốc chống co giật mới, cũng nổi lên như một thuốc điều trị an toàn và hiệu quả cho những hội chứng đau thần kinh khác(12-14), và có thể có một vai trò trong đau thần kinh sinh ba vô căn. Bắt đầu Pregabalin với 150mg/ngày chia làm 2 lần, và tăng lên 300mg/ngày sau 1 tuần. Pregabalin có thể tăng liều tối đa lên đến 600mg, tùy đáp ứng của bệnh nhân.

* Các thuốc  điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn

Dưới đây là các chứng cứ lâm sàng giúp sử dụng thuốc trong điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn

Carbamazepine:  Ba nghiên cứu đối chứng giả dược với  carbamazepine trong điều trị đau thần kinh sinh ba vô căn có chỉ số kết hợp của số bệnh nhân cần điều trị ( number-needed-to-treat : NNT) là 2.5 (khoảng tin cậy 95% 2.0-3.4) (10)(chú thích người dịch: NNT có nghĩa là phải điều trị 2.5 người để có 1 người hết bệnh, hay 25 người để có thêm 10 người hết bệnh so với giả dược ) Trong bài tổng quan tương tự, tổng hợp tất cả các kết luận về carbamazepine trong các hội chứng đau thần kinh khác nhau cho thấy chỉ số tác dụng phụ của số  bệnh nhân cần trị (number-needed-to-harm: NNH) cho tác dụng phụ nhẹ là 3.7 (khoảng tin cậy 95%: 2.4-7.8). (chú thích người dịch: NNH có nghĩa là cứ điều trị 3.7 người thì có thêm 1 người có tác dụng phụ nhẹ, hay 37 người thì có thêm 10 người có tác dụng phụ nhẹ. Các chỉ số NNT, NNH khá phổ biến trong y học chứng cứ, hữu ích trong so sánh mức độ lợi hại của phương pháp điều trị).  NNHs cho tác dụng phụ nặng không có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa carbamazepin và giả dược. Vì vậy, carbamazepine cho thấy có hiệu quả trong điều trị đau thần kinh sinh ba tự phát.

Tuy nhiên do những tác dụng phụ nhẹ là phổ biến đã hạn chế việc dùng thuốc cho những bệnh nhân có thể dung nạp được thuốc. Trước khi bắt đầu điều trị, bệnh nhân phải được thông tin về những tác dụng phụ có thể có, bao gồm: chóng mặt, an thần, lẫn lộn, phát ban. Liều khởi đầu có thể 100-200mg uống buổi tối cho 2 tối đầu. Liều dùng nên được tăng dần sau 2 ngày cũng như có các tác dụng phụ kèm theo, cho đến đạt được giảm đau hoặc tổng liều trong ngày là 1200mg. Khi đã đạt được giảm đau, bệnh nhân nên được duy trì liều ít nhất là 6 tháng trước khi giảm dần. Theo dõi cẩn thận những chỉ số xét nghiệm giúp tránh những rối loạn đe dọa tính mạng về máu hiếm gặp …Nhiễm độc gan và những tác phụ về máu khác bao gồm: viêm bạch cầu hạt, không tạo máu, giảm bạch cầu hạt, giảm toàn thể huyết cầu. Khi có những dấu hiệu đầu tiên của những bất thường về máu hoặc chứng phát ban, thì nên ngưng sử dụng carbamazepine .

Baclofen: Những thử nghiệm kiểm soát nhỏ, ở một trung tâm cho thấy baclofen dùng đơn độc có hiệu quả giảm đau (NNT=1.4)(16) .Vì vậy những bệnh nhân không đáp ứng với những thuốc khác, baclofen có thể được dùng như một tác nhân đơn lẻ hoặc kết hợp với những thuốc khác. Tuy nhiên, việc sử dụng bị giới hạn bởi những tác dụng phụ. Baclofen có những tác dụng phụ bất lợi lên gan và hệ thần kinh trung ương, bao gồm  yếu cơ , an thần  và kém  dung nạp ở nhiều bệnh nhân.

Lamotrigine: Lamotrigine có thể có lợi ở những bệnh nhân vẫn còn  đau dù đã dùng carbamazepine hoặc phenytoin. (15)

Những thuốc khác: những nghiên cứu quan sát không kiểm soát và những kinh nghiệm lâm sàng cho rằng gabapentin(17-21) , phenytoin(liều dùng 300-600mg/ngày)(15), clonazepam(22,23), valproic acid(15,24) , và lidocain(25) cũng có thể làm giảm đau thần kinh sinh ba vô căn. Những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đã cho thấy pregabalin làm giảm có ý nghĩa số điểm đau trung bình (mean pain scores) so với giả dược trong điều trị  bệnh nhân đau thần kinh sau sốt và bệnh nhân có bệnh lý thần kinh do tiểu đường(12,14) . Tuy nhiên lại không có những thử nghiệm đánh giá pregabalin trong đau thần kinh sinh ba vô căn. Khi dùng một loại thuốc đơn lẻ không hiệu quả, kết hợp 2 hoặc 3 loại thuốc có thể giảm đau mạnh hơn.

Tóm tắt 

Nhìn vào hiệu quả và giá cả, có thể kết luận rằng carbamazepine nên là thuốc hàng đầu được lựa chọn để điều trị. Lựa chọn thứ hai là gabapentin, pregabalin, phenytoin, sodium valproate, clonazepam hoặc baclofen nếu bệnh nhân không dung nạp carbamazepine. Có thể kết hợp thêm Lamotrigine với carbamazepine hoặc phenytoin với liều bình thường hoặc giảm liều. Thuốc chống trầm cảm như amitriptyline cũng có thể sử dụng ở một số bệnh nhân.

Vì đau thần kinh sinh ba vô căn có thể thoáng qua, thời gian điều trị phải kéo dài thích hợp để xác định được hiệu quả thuốc ( tức khoảng 3 đến 6 tháng). Thông thường, nếu đáp ứng điều trị chưa thỏa đáng sau khi thử  2 hoặc 3 loại thuốc, bác sĩ chăm sóc ban đầu nên xem xét chuyển bệnh nhân đến một cơ sở điều trị đau đa chuyên khoa để đánh giá và xử trí sâu hơn cũng như có thể bao gồm can thiệp ngoại khoa .

2. Phong bế nhánh thần kinh sinh ba ngoại biên

Phong bế đoạn sinh ba ngoại biên tại vùng gây đau đã được sử dụng trong điều trị đau dây thần kinh sinh ba vô căn. Một số tác nhân có thể được sử dụng như cồn 60%, phenol 10%, glycerol, lidocain 2%(27,28), streptomycin/ lidocain(27,28), bupivacain 0.5% (29) , tetracain 4%hoặc  dibucain 0.5%. Điều trị này an toàn và giảm triệu chứng ngay ở hầu hết trường hợp. Tuy nhiên, hiệu quả chỉ là tạm thời và thời gian giảm đau phụ thuộc vào tác nhân sử dụng. Dùng cồn hoặc phenol, thời gian hiệu quả của thuốc là 9 đến 19 tháng (30-32) , so với 7 tháng nếu sử dụng glycerol(33) . Những thuốc tê tại chỗ có thời gian tác động ngắn hơn(29,34) . Tác động ngoại ý chủ yếu là giảm nhạy cảm mặt  có thể kéo dài sau nhiều tuần (34) .

Phong bế thần kinh sinh ba ngoại biên có thể được dùng như một biện pháp hổ trợ điều trị bằng thuốc để đạt hiệu quả giảm đau ngắn hạn và trung hạn. Những bệnh nhân lớn tuổi không đáp ứng với thuốc nhưng từ chối phẫu thuật có thể có chỉ định phong bế thần kinh ngoại biên để giảm triệu chứng.

3. Can thiệp/ phẫu thuật thần kinh sinh ba

Nói chung, can thiệp/ phẫu thuật thần kinh sinh ba hiệu quả hơn điều trị thuốc, nhưng có nhiều rủi ro. Những thủ thuật này không nên thực hiện trước khi thử dùng thuốc trong một thời gian hợp lý (3-6 tháng) . Tuy nhiên, những thủ thuật này được thực hiện không thường xuyên ở Hong Kong. Nếu phẫu thuật được chỉ định thì nên đánh giá những nguy cơ ngắn và dài hạn của những phương pháp điều trị khác và hiệu quả chung của chúng lên chất lượng cuộc sống và những bệnh lý kèm theo nên được xem xét. Để so sánh hiệu quả của những can thiệp hoặc phẫu thuật khác nhau, cần chú ý vào kết quả những bệnh nhân trước đó không có can thiệp hoặc phẫu thuật. Tiêu chí chính để so sánh là tỷ lệ những bệnh nhân giảm đau và không dùng thuốc, tỉ lệ tái phát và tỉ lệ những biến chứng nguy hiểm.

Giảm chèn ép vi mạch

Giảm chèn ép vi mạch (microvascular decompression- MVD) của rễ TK sinh ba là thủ thuật ngoại  thần kinh được lựa chọn để điều trị đau dây thần kinh sinh ba vô căn khó điều trị. Kết quả của hơn 5000 ca điều trị thành công theo phương pháp MVD đã được công bố . Phẫu thuật bao gồm  việc xác định vị trí xuất phát của chân thần kinh sinh ba từ thân não, phân lập mạch máu gây nên chèn ép, và đặt một spongel giữa mạch máu và thần kinh dẫn đến giải tỏa chèn ép và làm giảm đau. Giảm đau tức thì có được ở 85% đến 99% bệnh nhân. Những bệnh nhân đau kéo dài có vẻ giảm đau ít hơn với MVD hơn là những bệnh nhân có triệu chứng trong thời gian ngắn hơn. Điều này có lẽ do những thay đổi mô học thứ phát trong dây thần kinh không trở lại bình thường sau sự giảm chèn ép mạch máu. Năm đến 10 năm sau khi thực hiện MVD đơn thuần, khả năng bệnh nhân không đau mà không cần dùng thuốc hoặc dùng nhưng với liều thấp là khoảng 70% đến 80%. Tỉ lệ tái phát thường là 1% đến 2% / năm.

Trên 85% trường hợp, chức năng bình thường của thần kinh sinh ba là được bảo tồn. Điều này trái ngược với những thủ thuật khác mà mục đích là tạo nên một sang thương ở thần kinh sinh ba. Đây có thể được xem là một điều quan trọng ở những bệnh nhân trẻ. Có một rủi ro nhỏ(<5%) những biến chứng, bao gồm tê hoặc yếu cơ mặt, nhìn đôi, nhiễm trùng, hoặc giảm thính giác hoặc thăng bằng. Điều bất lợi chủ yếu của thủ thuật này là cần khoan sọ và những nguy cơ liên quan. Tỉ lệ tử vong hoặc bệnh tật nặng là khỏang 1%. Những nhà phẫu thuật kinh nghiệm với hồ sơ tốt trong phẫu thuật hố sau và góc cầu- tiểu não nên thực hiện những thủ thuật này.

Thông thường, phương pháp này nên dùng cho những bệnh nhân tương đối trẻ muốn tránh rủi ro về tê liệt mặt vĩnh viễn hoặc mất nhạy cảm giác mạc. Những bệnh trên 70 tuổi và những người bị xơ vữa động mạch nhiều được khuyên nên sử dụng phương thức điều trị khác.

Thủ thuật qua da.

Thủ thuật cắt chân dây thần kinh bằng tần số radio qua da (Percutaneous radiofrequency rhizotomy- PRFR): phá hủy hạch gasserian bằng tần số radio được dùng cho những bệnh nhân đã thất bại với điều trị thuốc và chịu đau đớn từ đau dây thần kinh sinh ba vô căn khó chữa. Nung nhiệt định mức được cho là có thể phá hủy có chọn lọc bó A-delta và bó C. Đây là phương pháp được dùng thông dụng nhất và là kỹ thuật xuyên da được nghiên cứu nhiều nhất để điều trị đau dây thần kinh sinh ba vô căn,  và kết quả trên 5000 trường hợp đã được công bố (39,42-45,47,50,53-58) . Giảm đau ban đầu xảy ra ở 88% - 99% bệnh nhân, nhưng tỉ lệ tái phát cao ( 25% đến 50% bệnh nhân tái phát sau 3 năm). Nếu thủ thuật được lập lại, tỉ lệ thành công sau 2 năm theo dõi là 91.7%.

Có một mối quan hệ trực tiếp giữa mức độ giảm đau hoàn toàn và biến chứng rối loạn chức năng của thần kinh sinh ba. Cũng thường gặp tê  mặt với các  mức độ khác nhau. Những biến chứng nguy hiểm, như đau tê, rối loạn cảm giác vùng mặt, giảm phản xạ giác mạc và viêm giác mạc, có thể khó chịu hơn và nhiều khó trị hơn đau dây thần kinh sinh ba vô căn Những biến chứng thần kinh sinh ba nguy hiểm này xảy ra khỏang 1% đến 4% trường hợp. Suy yếu cơ lớn xảy ra ít hơn 5% trường hợp. Những biến chứng đe dọa tính mạng như rò dịch não tủy, lổ dò xoang hang- động mạch cảnh, viêm màng não vô khuẩn, xuất huyết nội sọ, tổn thương thần kinh mắt hiếm khi được ghi nhận.

Thủ thuật cắt rễ dây thần kinh tủy sống chèn ép quả cầu (baloon compression rhizotomy-BCR): Vi chèn ép qua da (percutaneous microdecompression) được thực hiện bằng cách đưa vào và bơm phồng quả cầu trong xoang Meckel. Mức độ và thời gian bơm phồng quyết định mức độ tổn thương của hạch, điều này có liên quan đến độ mất nhạy cảm. Mặc dù BCR là kỹ thuật ít đòi hỏi khắc khe hơn những thủ thuật qua da khác, số trường hợp được báo cáo là tương đối nhỏ. So sánh với các kỹ thuật qua da khác, BCR có tỉ lệ rủi ro ảnh hưởng đến độ nhạy giác mạc thấp hơn nhiều. Vì vậy, ở những bệnh nhân đau thần kinh sinh ba vô căn có liên quan đến nhánh mắt, hoặc tất cả ba nhánh của thần kinh sinh ba, BCR có thể được ưa chuộng hơn so với PRFR hoặc PRGR.

Phẫu thuật lạnh sau hạch Gasser qua da (PRGR): tiêm glycerol vào hạch Gasser để phá hủy những bó sợi myelin lớn dẫn truyền xung kích thích thần kinh  (61-68) . Có hơn 1200 trường hợp được báo cáo trong y văn. Đây là kỹ thuật ít đòi hỏi khắc khe hơn so với PRFR và có tỉ lệ thành công ban đầu cao ( 75%-95%) nhưng cũng có một tỉ lệ tái phát cao. Sau một điều trị đơn thuần, 30% đến 50% trường hợp sẽ tái phát trong vòng 3 đến 5 năm. Với thủ thuật lặp lại, trên 70% trường hợp sẽ hết đau có hoặc không dùng thuốc.

Một mức độ đau khác nhau trong rối loạn chức năng sinh ba là phổ biến. Những biến chứng nguy hiểm có liên hệ đến rối loạn chức năng thần kinh sinh ba có thể từ 10% đến 20% trường hợp. Tử vong là cực hiếm. Vì vậy, PRGR là thường áp dụng cho bệnh nhân không thích hợp để phẫu thuật và chấp nhận rủi ro cao về biến chứng tại chỗ.

Hiếm, nhưng nguy hiểm là những biến chứng đối với tất cả các thủ thuật qua da. Những biến chứng bao gồm ngưng tim, xuất huyết nội sọ, viêm màng não, apxe não, tổn thương thần kinh sọ não. Tê giác mạc  cũng có thể xảy ra. Đau tê là biến chứng rất khó chịu của những thủ thuật phá hủy.

Phẫu thuật quang tuyến

Phẫu thuật bằng dao gamma (gamma knife radiosurgery- GKR) là can thiệp nội soi mới phổ biến trong đau TK sinh ba vô căn với hơn 700 trường hợp đau tiên phát và thứ phát điều trị bằng GKR được báo cáo (69-85) . Một bài tổng quan với 151 trường hợp được điều trị bằng GKR nhắm vào 2 đến 4mm phía trước vị trí thần kinh sinh ba đổ vào cầu não với liều phóng xạ tối đa được dùng từ 50 đến 90Gy đã cho thấy có 47%, 45% và 34% bệnh nhân giảm được đau không cần dùng thuốc sau 1, 2 và 3 năm sau theo (55) . Tuy nhiên, 27% bệnh nhân có cải thiện ban đầu rồi sau trung bình 12 tháng lại đau tái phát. Hơn nữa, ảnh hưởng của phóng xạ phân tán  lên giác mạc có thể dẫn đến phát triển đục thủy tinh thể. Thuận lợi chính của GKR là hiếm khi có tử vong hoặc những biến chứng khác.

Phẫu thuật quang tuyến dùng gia tốc tuyến tính (LINAC) là một phương pháp điều trị không xâm lấn khác. Một nghiên cứu hồi cứu đánh giá LINAC như một điều trị ban đầu trong đau TK sinh ba vô căn cho thấy liều khu trú 90Gy ở vị trí rễ thần kinh vào có kết quả giảm đau rất tốt trong 87.8-100% bệnh nhân sau khi theo dõi dài hạn ( đến 70 tháng). Thời gian trung vị đến giảm  đau trong các nghiên cứu này là từ 2-2.7 tháng. Tê sau thủ thuật khoảng 25-32% bệnh nhân. Tỷ lệ tái phát khoảng 32% xảy ra từ 4-13 tháng sau điều trị. 

IV KẾT LUẬN

Lựa chọn đầu tay của bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên là cabarmazepine. Nếu sự đáp ứng giảm đau không đủ hoặc bệnh nhân không dung nạp được thuốc thì có thể thử một hoặc hai loại thuốc ở hàng  thứ 2. Thuốc hàng thứ 2 bao gồm: gabapentin, pregabalin, phenytoin, sodium valproate, clonazepam, baclofen,lamtrigine và các thuốc chống trầm cảm. Đối với bệnh nhân đau mạn tính, khó chữa thì nên chuyển đến một trung tâm điều trị đau đa chuyên khoa.

Phong bế dây thần kinh sinh ba ngoại biên là một phương pháp điều  trị phụ có ích và có thể được dùng khi phương pháp điều trị thuốc đang điều chỉnh để đạt kết quả tối ưu. Nếu điều trị không thành công sau khi kết hợp hai hay ba loại thuốc trong một giai đọan thích hợp ( 2-3 tháng), thì một phẫu thuật hoặc điều trị can thiệp nên được xét đến.

 Việc lựa chọn một thủ thuật để điều trị đau TK sinh ba vô căn là  khó khăn và còn tranh cãi. Nên cho bệnh nhân cơ hội để xem xét những ý kiến khác nhau. Thông thường, đối với bệnh nhân nhỏ hơn 70 tuổi với rủi ro từ phẫu thuật thấp và thích hợp để bảo tồn chức năng thần kinh sinh ba thì MVD nên được khuyên dùng. PRFR được xem như là lựa chọn không phẫu thuật tốt nhất. Trong nhiều trường hợp đau TK sinh ba vô căn liên quan với nhánh mắt hoặc cả ba nhánh, BCR nên được xem xét trước PRFR. Tỉ lệ thành công được ghi nhận từ GKR trong điều trị TN thấp hơn nhiều những phẫu thuật hoặc can thiệp  khác. GKR nên được khuyên dùng cho những bệnh nhân đã thất bại với cả phẫu thuật và thủ thuật qua da. Phẫu thuật bằng tia LINAC, nó có một tỉ lệ đáp ứng cao dẫn đến giảm đau nhanh hơn GKR, phải có một hội chẩn tốt hơn, phụ thuộc vào khả năng của thao tác kỹ thuật cần thiết. Tuy nhiên, tái phát và liệt mặt sau điều trị là thường xảy ra.

H2

PRFR: Thủ thuật cắt chân dây thần kinh bằng tần số radio qua da

BCR: Thủ thuật cắt rễ dây thần kinh tủy sống chèn ép quả cầu

PRGR: Phẫu thuật lạnh sau hạch Gasser qua da

GKR: Phẫu thuật bằng dao gama

LINAC: Phẫu thuật quang tuyến dùng gia tốc tuyến tính


ThS.Bs. Phan Thị Trường Xuân - Dịch từ: Medical progress -November 2006
Thông tin cùng nhóm
Trăm thứ bệnh bắt đầu từ... miệng
 

Chúng ta biết rằng các loại thực phẩm, nước uống kể cả bia rượu, khói thu....

Chuyện cái răng cái tóc
 

Người xưa có câu: “Cái răng....

DINH DƯỠNG VỚI SỨC KHỎE RĂNG MIỆNG
 

Vai trò của dinh dưỡng với sức khỏe răng miệng:

Như ....

HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ XỬ TRÍ SÂU RĂNG Ở TRẺ NHỎ, TRẺ EM, TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
 

Với quan điểm định hướng chiến lược “Sức khỏe răng miệng là một yếu tố quyết định....

CÁC RĂNG CỬA HÀM TRÊN NGẦM NGUYÊN NHÂN, CHẨN ĐOÁN VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
 

Dịch từ:Impacted maxillary incisors: Causes, Diagnosis and Management<....

Quy trình dinh dưỡng cho các bệnh theo chuyên khoa
 
Tổ dinh dưỡng  ban hành quy trình dinh dưỡng cho các bệnh theo chu....
 
   
   
Trang chủ | Giới thiệu | Chuyên khoa | Dịch vụ | Tin tức | Liên hệ| DSLHKB
© BV Mắt - TMH - RHM An Giang
Designed by TVN